健診・産院についてのアンケート用紙

定期健診

お医者さんの名前:

クリニックの住所:

電話番号:

診療時間:

休み:

妊婦以外でも受診できる?:

1回の検診の平均金額:    (診察代:     、薬代:     )

合計:

パッケージはある?:

毎回超音波?:

言葉:

どうやって見つけた?:

出産病院のチョイス:

その他感想:

 

出産

出産年・月:    年  月

出産病院:

病院の住所:

電話番号:

部屋のタイプ:

だんなさんも一緒に泊まれる?:

エキストラベッド代:

母子同室?:

立会いは可能?:

出産のタイプ: 通常分娩 無痛分娩 帝王切開

出産方法(ラマーズ法など):

出産時の経過や感想:

パッケージの金額:

何泊?

その他(エピデュラルなど)の金額:

ドクターフィー:

小児科費:

その他の検査費(黄疸など):

麻酔師費:

退院の時に支払った金額:

食事はチョイスあり?:

通訳は?:

持参したもの:

その他感想: